שאלון רפואי לטיפולי שיניים

האם יש לך מחלות ברקע סכרת/מחלות לב/יתר לחץ דם? אם כן, איזה?

האם עברת ניתוח בעבר? אם כן, איזה?

האם ישנה רגישות לתרופות/חומרי הרדמה, אם כן, איזה?

האם אתה צורך תרופות באופן קבוע? אם כן, איזה?

האם אתה מעשן? אם כן, מה הכמות?

האם הינך צורך אלכוהול? אם כן, מה הכמות?

האם הינך סובל מאחת המחלות הבאות? (אם כן, בחר)

HIV HVC HEPATITISB HEPATITISC