שאלון רפואי להשתלות שיער

מהו גילך?

האם יש לך מחלות ברקע סכרת/מחלות לב/יתר לחץ דם? אם כן, איזה?

האם עברת ניתוח בעבר? אם כן, איזה?

האם ישנה רגישות לתרופות/חומרי הרדמה? אם כן, איזה?

האם אתה צורך תרופות באפן קבוע? אם כן, איזה?

האם את המעשן? אכם כן, מה הכמות?

האם הינך צורך אלכוהול? אם כן, מה הכמות?

האם הינך סובל מאחת המחלות הבאות? (אם כן, סמן)

HIC HVC HEPATITISB HEPATITISC